Forense, desde «el otro lado»

No hay presentaciones que valgan. Habla, y de qué manera, un médico forense. Ni más ni menos. Leamos y aprendamos qué hay en la trastienda, al «otro lado».

—Date a conocer personalmente para los miembros de El pincel de bambú.

-Soy Manuel López Alcaraz, Médico Forense de Carrera actualmente ejerciendo en Córdoba. Me resulta muy grato poder participar en esta entrevista ofrecida por José Antonio.

—¿Qué es el IML?

-El IML es el acrónimo de Instituto de Medicina Legal, la estructura de funcionamiento que el reglamento de los Médicos Forense establece por primera vez por Real Decreto de 1996 y que progresivamente se ha ido implantando en todas las Comunidades Autónomas. En Andalucía, donde yo ejerzo, están funcionando desde 2004, siendo de las primeras Comunidades en ejecutar estructural y funcionalmente, su inclusión como organismo judicial competente. Actualmente se conocen como Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IMLCF), dando nominalmente inclusión a otras tantas profesiones que dan servicio a los juzgados, como Psicólogos y Trabajadores Sociales. 

—¿Qué es un forense?

-El término forense no es exclusivo del médico, aunque suele asociarse con su figura, dado que es la profesión que clásicamente ha tenido un mayor y estrecho vínculo con la justicia. Alude al Foro romano, donde para ejecutar e impartir justicia, los jueces debían nutrirse del leal saber y entender de profesionales ajenos a la justicia que, por sus particulares conocimientos, podían arrojar luz sobre cuestiones de índole técnico. Así pues, el Médico Forense es aquel que debe auxiliar al juzgado para resolver toda cuestión que requiera un conocimiento médico, siendo las áreas específicas de conocimiento de mayor relevancia en su vínculo con la justicia la Traumatología (valoración del daño corporal, mecanismo de producción de lesiones, etc), Medicina del Trabajo (valoración de incapacidades y de grados de minusvalía), la Psiquiatría (capacidad de responsabilidad penal, valoración del daño psíquico, incapacidades civiles, internamientos psiquiátricos involuntarios, capacidad de declaración y/o de conocer el sentido de la pena, etc), la Ginecología (valoración en el caso de agresiones sexuales) y la Anatomía Patológica (autopsia judicial y todo lo que conlleva).

—Sé de qué trató tu tesis doctoral. ¿Sigue teniendo validez? ¿y futuro?

-Mi tesis doctoral, que fue leída en el año 2012, trató sobre Determinación de edad y sexo por medio de técnicas de imagen, utilizando para ello el histograma de las imágenes extraídas de TACs (el histograma de una imagen es una gráfica que indica la distribución de los diferentes niveles de gris observados en una imagen en blanco y negro) basándose en la premisa de que, si ciertas estructuras óseas modifican con el paso de los años su estructura y morfología de manera tal que puede relacionarse directamente tanto con la edad como con el sexo, ¿por qué no habría ello de quedar reflejado en una imagen? No en vano, el ojo humano es tan sólo capaz de distinguir entre dieciseis niveles de gris, mientras que una imagen de tan sólo ocho bits de calidad discrimina hasta 256 niveles diferentes. Validez tiene, y futuro mucho, pues es el primer trabajo que plantea la posibilidad de analizar por medio de imagen la ultraestructura tisular, que hasta el momento sólo puede ser analizada por medio de estudio microscópico, lo que aumentaría notablemente las opciones de valided de la virtopsia o autopsia virtual que, a mi juicio y el juicio de muchos compañeros de la rama a todo lo largo y ancho del planeta, es el futuro.

—¿Cuándo actúa un forense?

La actividad de un Médico Forense puede delimitarse en dos modalidades de trabajo claramente diferenciadas: De un lado la actuación de Guardia (hay especialidades médicas en que puedes optar por hacer guardias o no, sin embargo en la Medicina Forense el ejercicio de guardia está íntimamente ligado —y reglamentado— a la profesión) y de otro lado el trabajo programado en uno de los dos servicios que tiene estructuralmente organizados los IMLCF. Durante la guardia atendemos todo aquello que requiera atención judicial urgente (levantamientos de cadáver, agresiones sexuales, valoración de lesiones en cierto tipo de procedimientos urgentes, estado mental de detenidos y/o perjudicados, valoración de riesgo de violencia de género). Durante la actividad programada de consulta en el Servicio de Clínica se atienden aquellos casos no urgentes y que requieren valoración más pormenorizadas, pudiendo incluso necesitar varias citaciones hasta la emisión del informe final. En el Servicio de Patología se realizan las autopsias judiciales, para determinar la causa y circunstancias de una muerte violenta o sospechoso de criminalidad.

—¿Cómo se data un fallecimiento?

-La data del fallecimiento es probablemente la determinación más compleja de cuantas han de realizarse ante un cadáver, por las grandes variaciones a las que se ve sometidas tanto por factores ambientales (temperatura, humedad, grado de aireación, características del lugar del fallecimiento, interferencia de fauna externa, etc) como por factores personales (causa de muerte, presencia o no de patologías previas, fisonomía, nivel de hidratación, etc). A grandes rasgos, los factores que principalmente analizamos para establecer el cronotanatodiagnóstico, como técnicamente se le denomina, son, poniendo en común todos ellos:

1. La temperatura corporal, medida a nivel rectal o mediante punción en el hígado (muy en desuso porque implica manipular en exceso el cadáver), comparándola con la ambiental.
2. La rigidez cadavérica, o la contracción muscular que aparece tras la muerte. 
3. Las livideces cadavéricas, debido al acúmulo de sangre en las zonas declives del cuerpo al quedar la sangre expuesta al influjo de la gravedad una vez se pierde el tono vascular y la acción cardíaca de bombeo de la sangre. Las livideces se van fijando progresivamente con el tiempo hasta quedar completamente fijas. 
4. La deshidratación cadavérica, debida a la pérdida de líquido progresiva del cadáver, observable mediante desecación en partes acras (dedos de pies y manos y labios), pérdida de la turgencia ocular, la presencia de enturbiamiento corneal (adquisición de cierto tono blanquecino de la superficie ocular) o la llamada mancha de Sommer-Larcher, debido al adelgazamiento de la capa esclerótica ocular y que se observa como una mancha parduzca a ambos lados de la córnea.
5. Y los fenómenos destructores del cadáver, que son la autolisis y la putrefacción. La autolisis es el deterioro derivado de la muerte celular, al liberarse las encimas líticas (destructoras) intracelulares. La putrefacción por otro lado deriva del sobrecrecimiento de la flora intrínseca bacteriana, al desaparecer el control de las defensas celulares.

—¿Qué llevas en tu maletín de forense de guardia?

-Llevamos material técnico para el reconocimiento y examen del cadáver así como documental, para registrar los hallazgos observados y comunicarlos al servicio de patología forense en caso de que sea remitido, así como las pertinentes autorizaciones de traslado de cadáver.

Como material técnico llevamos botes para recogida de muestras si lo consideramos oportuno, jeringuillas y agujas, tubos vacutainer con fluoruro de sodio para determinación toxicológica en sangre, hisopos secos, bolsas de autosellado, termómetro eléctrico, guantes de látex, luz de Wood (ultravioleta), EPI completo por si hiciera falta, pinzas y tijeras.

Como material documental, protocolo oficial de levantamiento de cadáver, sobres, documentos de autorización de traslado del cadáver a las dependencias del servicio de patología forense, documento de autorización de realización de autopsia judicial y precinto para el sudario (el precinto es facilitado por el equipo de traslado del cadáver, pero registrado por nosotros).

—¿Cuál es tu papel en el escenario de una muerte poco clara?

-Nosotros trabajamos codo con codo con las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado en el análisis de una escena, en concreto con el equipo de policía judicial. Tan importante es, que el levantamiento de cadáver se considera la primera parte de una autopsia judicial. Así como la policía se encarga de procesar el escenario, nosotros nos encargamos de poner en relación los hallazgos sobre cadáver con la propia escena.

Procedemos, junto con la policía judicial, a recabar los datos que nos faciliten conocer la identidad de la víctima, entrevistar a testigos de los hechos o personas que conocieran a la víctima para recabar información que resulte de utilidad, observar la presencia o no de lesiones de características traumáticas y ponerlas en relación con el entorno, con cuidado de no manipular en exceso el cadáver para no interferir con la autopsia posterior, recoger información sobre la vestimenta y objetos personales que presente, recoger muestras si se considerara oportuno (fauna cadavérica, muestras para estudio toxicológico, agua del lugar de sumersión en caso de ahogamiento, lazo de ahorcadura/estrangulación en su caso, etc) y recabar los datos anteriormente mencionados para tratar de determinar la data del fallecimiento.

—¿Cuándo se practica una autopsia?

-La autopsia se practica por orden judicial en todos los casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad. Dentro de las muertes violentas, las tres etiologías médico-legales en que se clasifican son la accidental, la suicida y la homicida. Las muertes súbitas, aunque por lo general se traten de muertes naturales, entrarían en el calificativo jurídico de muerte sospechosa de criminalidad. Debe mencionarse que es una realidad que muchas muertes claramente naturales se acaban judicializando por ausencia de certificado de defunción por parte de los médicos intervinientes, justificándolo por el hecho de haber fallecido fuera del entorno hospitalario, por apreciar hallazgos postmortales que confundan con lesiones, ignorancia del facultativo sobre sus funciones en cuanto a certificación e incluso desidia. Sea como fuere, es una realidad el hecho de que muchas muertes naturales pasan por nuestras manos, pero lejos de suponer un inconveniente, yo particularmente gusto de opinar que, precisamente por ello, tenemos y nos debemos a una responsabilidad social en el ámbito de la salud pública, hasta el punto de que he llegado a identificar patologías de relevancia genética para la progenie de la víctima y éstos han podido tomar las medidas oportunas de vigilancia y control de su salud para prevenir y tratar a tiempo ciertas dolencias.

—¿Cuántas autopsias has practicado?

-Cerca de 1300 autopsias desde que iniciara mi ejercicio profesional.

—Describe la secuencia de una autopsia

-Como dije anteriormente, ésta comienza en el levantamiento del cadáver, debiendo además dejar registro fotográfico de cuanto se haga en todo momento. Una vez en la sala de autopsias, se comprueba la integridad del precinto y se abre el sudario, en cuyo interior, protegido por una bolsa estanca, debe estar el protocolo de levantamiento y el documento de autorización de la autopsia judicial. Se repasa la documentación para conocer los pormenores de los hallazgos de levantamiento y así anticipar el abordaje autópsico a desarrollar. Si fuera necesario, se contactará antes de realizar la autopsia con la policía judicial para conocer detalles de relevancia sobre la escena y los hechos.

Si se considera oportuno y antes de seguir con el cadáver, se realiza examen radiológico.

Posteriormente se analizan y registran las ropas y objetos personales antes de su retirada. Si se considera oportuno, se envían para análisis al laboratorio para indicios; si no, las ropas de desechan como material de potencial riesgo biológico y los objetos personales, una vez adecentados, se guardan en bolsa sellada para hacer entrega de ellos a los familiares o, en caso de no acudir, al juzgado responsable.

Posteriormente se continúa con el examen externo, para observar hallazgos de relevancia clínica sobre el cadáver, lesiones y sus características y, si fuera necesario, recoger datos particulares que pudieran ayudar a la identificación en caso de no estar identificado (rasgos fisonómicas, cicatrices, tatuajes, piercings, etc). De todo ello se debe dejar constancia fotográfico, tanto de la presencia de hallazgos como de la ausencia de los mismos.

A continuación se procede con la apertura del cadáver que, en condiciones habituales, consiste en la apertura y examen sistemático de las tres cavidades principales, cráneo, tórax y abdomen, con la pertinente extracción y examen individualizado de las vísceras y sus relaciones anatómicas.

Hay otro tipo de exámenes que se realizan en condiciones particulares, según la causa y circunstancias del fallecimiento. Por ejemplo, en caso de homicidio se realiza un «peel-off» o examen completo del plano subcutáneo, para determinar presencia de lesiones no apreciables al examen externo y que nos permitan inferir una eventual interacción víctima-agresor/es; en caso de una muerte por tromboembolismo pulmonar, se trata de identificar el foco de procedencia del émbolo, habitualmente localizado en trombos venosos de miembro inferiores, debiendo estudiar el árbol vascular venoso profundo de éstos.

—¿Cuáles especialidades conforman la Medicina Legal?

-La M.L. es una especialidad en sí misma. Es más, recientemente ha sido aprobado por reglamento el nuevo proceso de acceso a la misma a través de la vía MIR (hasta ahora y hasta que salga la primera promoción de residentes MIR dentro de cuatro años se seguirá accediendo por oposición clase A de justicia, la misma categoría que jueces, fiscales y letrados de la Administración de Justicia, antes conocidos como secretarios judiciales). Internamente, hay sin embargo una tendencia creciente que parte de los intereses particulares de cada Médico forense en ejercicio, de haberse ido formando y subespecializándose en Clínica Forense, Patología Forense, Psiquiatría Forense y Violencia de Género.

 —¿Cómo ha cambiado la Medicina forense en los últimos tiempos?

-La Medicina Forense dio un giro radical desde que en Estados Unidos se publicaran las llamadas guías Daubert, tras el caso «Daubert vs Merrel Dow farmaceuticals». No viene al caso los pormenores del litigio, pero pusieron de relieve la necesidad de informar con solvencia y suficiencia científica, alejándose de la clásica figura totipotente del forense que llegaba a sala y podía decir lo que quisiera sin siquiera despeinarse (por supuesto, el perito de la parte contraria, decía lo contrario sin tampoco despeinarse). Ello se ha traducido en una basta producción científica desde entonces que ha nutrido de calado investigador todo nuestro ejercicio cotidiano, lo que a efectos prácticos se ha visto reflejado en la actual organización de las estructuras de funcionamiento médico legal y las anteriormente mencionadas tendencias a la especialización que, en unos años, probablemente pasen de ser iniciativas particulares a una realidad formativa y ejecutiva. Porque no se puede saber de todo.

—¿Quién, puestos a suponer, miente o provoca equívocos, un paciente vivo o uno fallecido?

-Sin duda el vivo. No vas a encontrar a nadie más sincero que un cadáver.

—¿Los muertos tendidos en una mesa de autopsias hablan?

-Por los codos. Sólo hay que saber escucharles.

—¿Existe el crimen perfecto o es difícil que se vayan de rositas los asesinos?

-Me tienta ser efectista y reproducir la clásica afirmación de que no hay crimen perfecto sino investigación mal realizada, propia del entender romántico heredado desde las obras de Doyle y Christie, pero no voy a caer en ello... Sí, pienso que con la adecuada dosis de inteligencia, psicopatía y suerte, puede ser perpetrado el crimen perfecto.

—¿Un muerto es una persona o es, simplemente, un «objeto» inanimado de estudio?

-Difícil cuestión cuando entronca con aspectos religiosos, legales, personales y emocionales. En nuestra profesión hablamos a menudo de lo fácil (y necesario muchas veces) que resulta "cosificar" al cadáver, lo que por otro lado facilita el hecho de no involucrarnos personalmente en los casos. Ello resulta difícil sin embargo cuando quien está sobre la mesa de acero inoxidable es alguien que conoces o sobre quien proyectas (nótese el "quien" en la sentencia). Nosotros tratamos de actuar con el cadáver con el mayor respecto posible y, si tenía oportunidad, procuraba realizar la autopsia con música de fondo (necesito música para realizar una autopsia) que evocara de alguna manera algo relacionado con el cadáver, expresiones simbólicas todas ellas, cuanto menos del respeto a quien pudo seguir siendo y no fue. Legalmente, a los cadáveres se les puede mentar sin el formulismo D. o Dña. que precede a su nombre, lo que les despoja de su condición de persona. Personalmente, creo que el sentir general es de entenderles como personas.

—Una escritora de novela negra, María Laso, amiga mía, quiere saber si el suicidio es más o menos complejo de confirmar que un homicidio o asesinato.

-De hecho, es casi más complejo, dado que el homicidio o asesinato suele contar en la mayoría de casos con una escena que ofrezca pocas dudas de la etiología médico-legal. El suicidio es intimista en su naturaleza. Salvo que la escena del suicidio muestre ciertas características rituales (elementos del entorno que muestren el espacio emocional de la víctima como notas de despedida, fotografías, nota de últimas voluntades, repartición de patrimonio, altares improvisados, etc), en ocasiones nos encontramos con una total ausencia de información, situación en que hemos de nutrirnos de toda información externa que nos permita arrojar luz sobre los hechos, especialmente cuando se trata de suicidios «en cortocircuito» (consecuencia de algún evento vivencial especialmente estresante que desemboque en una rápida resolución del conflicto afectivo-emocional por medio de una conducta autolesiva escasamente elaborada): antecedentes psiquiátricos en la esfera afectiva, intentos previos de autolisis, verbalizaciones de suicidio a personas cercanas, conocimiento de situación financiera reciente compleja, etc. En varias ocasiones, ante la existencia de dudas sobre la etiología médico-legal, hemos llegado a realizar una autopsia psicológica, con el inconveniente que ello tiene de que el psicólogo que la lleve a cabo tiene que tener una sólida formación. La autopsia psicológica consiste en realizar entrevistas del entorno social de la víctima de tipo concéntrico, es decir, comenzando por la familia más directa y, según la información que éstos vayan facilitando, ir ampliando en consecuencia el árbol relacional de la víctima, con el fin de poder así elaborar un perfil psicobiográfico que permita inferir o no la compatibilidad del suicidio.

—La misma escritora me pide que te pregunte ¿cómo se sabe si ha sido por envenenamiento una muerte? ¿Cuáles sustancias se suelen utilizar para envenenar? 

-En una autopsia judicial se realiza por sistema un estudio toxicológico. Hoy día con las técnicas de cromatografía es difícil que una sustancia pase desapercibida, aunque siempre resulta de utilidad si al toxicólogo se le facilita una sustancia sospechosa. El envenenamiento es hoy día complicado de perpetrar porque para empezar el autor debe estar muy seguro de que la sustancia en cuestión vaya a provocar la muerte a la víctima, hecho complicado y que, de ser fallido, suele apuntar con facilidad al foco de origen. Lo más habitual hoy día es, que una vez note la víctima cualquier distorsión en su estado de salud, haga uso de los servicios asistenciales emergentes que hoy día suelen ser eficaces en el manejo de intoxicaciones. No obstante, pese a todo, se hace uso de algunas sustancias para ello, en un país como el nuestro que, además, es especialmente rico en plantas tóxicas. Aunque tenemos mucha belladona en la Península, no se reportan desde hace muchos años casos de intoxicación por ella, pero sí se conocen sin embargo casos, especialmente en el norte, de intoxicaciones homicidas con la hoja del tejo, un cardiotóxico especialmente potente. La sustancias sin embargo más frecuentemente utilizadas con fines homicidas son la metadona y las benzodiacepinas (que juntas además suponen un cóctel especialmente letal).

—No te pido que te refieras a ningún caso en concreto. Pero me gustaría saber de cuál trabajo forense te sientes más satisfecho.

-Tengo uno muy claro. Se trata de una mujer polaca, conocida en los juzgados por estar involucrada con frecuencia en casos de agresiones sexuales, nunca con agresor conocido. Vivía en condiciones de marginalidad y no tenía a nadie cercano. Muy linda. Lo único que buscaba era contacto con alguien, sentirse parte de una sociedad que la había dejado de lado y parece que en los juzgados consiguió la atención que en ningún otro lado le brindaban. 

Apareció fallecida y en avanzado estado de descomposición, siendo calificada su muerte de natural por todos quienes asistieron a la inspección ocular. En la autopsia se descubrió que fue violada y estrangulada. Finalmente se detuvo al autor, un depredador sexual que guardaba prendas íntimas de sus víctimas en un cajón como trofeos. De ella nunca se oirá nada en los medios, porque a nadie salvo a nosotros, le importó nunca el caso.

—¿Se siente la presión ante los casos mediáticos en los que has participado? ¿Hasta qué punto te afecta la presión?

-Se siente mucho la presión. La política y las altas instancias administrativas conocen muy bien los entresijos del control y del poder y para ello se procura posicionar a mandos medios que hagan de enlace directo con ellos y sus intereses, especialmente cuando ven sus puestos resentirse. Se ha ido notando de manera creciente conforme la información vuela por las redes sociales de manera descontrolada, interesada, tergiversada, malinterpretada y manipulada. El clímax del despropósito lo viví con el caso de Laura Luelmo. Luego vino el SARS-CoV2 y aparecieron otras víctimas a quienes vapulear. Al final el tiempo, tras el trabajo bien hecho por parte de todos quienes participamos, nos dio la razón. 

—Me han informado de que tienes un reconocimiento de la UCO. ¿Podrías explicarnos si por algún caso en especial?

-Sí, por la mutua colaboración en el caso del doble crimen de Almonte. Trabajamos conjuntamente con muy buena sintonía. Aprovecho para manifestar mi profunda admiración por los profesionales de la UCO (Unidad Central Operativa) y el equipo de policía judicial de la Guardia Civil, con muchos de los cuales tengo franca relación de amistad, más allá de lo profesional.

—¿Cómo actúa la medicina forense en los casos de violencia sexual? ¿Son frecuentes los casos de este tipo en que interviene el forense?

-Siempre que hay un caso de violencia sexual, se nos da aviso. Para ello, hay en Andalucía arbitrados protocolos de actuación conjunta entre Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, así como con los servicios de urgencias pediátricas y ginecológicas (según el caso, son atendidos por unos u otros) de los centros hospitalarios de referencia, donde acudimos nosotros para hacer asistencia integral junto con la intervención asistencial, para victimizar lo menos posible. Al margen de las actuaciones propiamente asistenciales ejecutadas por el personal facultativo del centro sanitario (anticoncepción, asistencia por lesiones, determinación y prevención de Enfermedades Trasmisión Sexual, etc), nosotros recabamos inicialmente información de los hechos y, de considerarlo oportuno, recogemos muestras para análisis toxicológico, biológico (detección de semen e individualización genética) y/o criminalístico (prendas, objetos personales, etc), al margen de valorar desde un punto de vista Médico-Legal, las lesiones sufridas. El único supuesto en que nos cuidamos mucho de preguntar lo menos posible es en el caso de los menores de edad, pues ello interfiere en gran medida con las técnicas de credibilidad del testimonio desarrolladas por los psicólogos forenses formados en dicha materia.

—¿Te acostumbras a la muerte? ¿Qué es la muerte y cuando se considera la muerte de una persona a efectos legales?

-Sí, a la muerte te acostumbras. A lo que no te acostumbras es al dolor y al sufrimiento que deja detrás. 

La muerte es el cese irreversible e irrecuperable de las funciones vitales. A efectos legales basta con la determinación clínica del cese de las mismas para establecerla. Es para ello, aparte de la exploración clínica oportuna con la ausencia de signos vitales (respiración, pulso y latido cardíaco), necesaria la realización de un electrocardiograma (EKG) que confirme la ausencia de latido cardíaco. En el caso de que existan fenómenos cadavéricos instaurados (los anteriormente comentados para la determinación de la data del fallecimiento), ni siquiera se requiere EKG. El supuesto que requiere una regulación legal más específica es sin embargo el de la muerte cerebral, entendiendo tal como la ausencia de actividad cerebral irreversible, pese a que el tono vascular y función cardíaca persistan, debiendo ser ésta corroborada clínicamente por un neurólogo que habrá adicionalmente de realizar un electroencefalograma para reconfirmarla.

—Para acabar con un tono distendido, dime:

—Un color

-EL verde

—Una comida

-La paella

—Una bebida

-El gin-tonic

—Un paisaje

-El cielo estrellado

—Una afición

-Los juegos de mesa

No hay más preguntas. Gracias por la lección magistral, Dr. López Alcaraz. Gracias por tu profesionalidad al servicio de la sociedad.

¡Gracias, Manu!